無料相談フォーム（クーリングオフ・悪徳商法）

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ご年齢※	ご年齢 10代以下 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上
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住所※ （郵便が届くように記入してください）
電話番号※	（携帯可）
ＦＡＸ番号

以下はお手持ちの契約書などを参考にご記入ください。

契約年月日※
契約された方のお名前 （契約書に記載されているお名前）
契約書に記載した郵便番号
契約書に記載した住所
相手方業者名※ （株式会社等もご記入ください）
相手方業者代表取締役名 （契約書に書いてあればご記入ください）
相手方業者郵便番号
相手方業者住所
相手方業者電話番号
契約金額（税込）※
すでに支払った額（税込）※
具体的な商品名※
契約したもの・個数※ （ふとん、浄水器、ｅｔｃ）
商品は手元に※	ある　ない
クレジット契約※	ある　ない
契約書をＦＡＸする※ （「する」を選ばれた方は、フォーム送信後、なるべく早くＦＡＸしてください。ＦＡＸを拝見した後に回答致します。ＦＡＸ番号は020-4622-9462となっています。なお、コンビニエンスストアからの送信など、一部の構内電話などからは上記番号につながらない場合があります。その場合は、093-922-7127までＦＡＸしてください。）	する（推奨）　しない
これまでの経緯、腑に落ちない点など※ （できるだけ具体的にお書きください）

「上記の内容で依頼します」のボタンを押すと依頼内容を確認するページが表示されます。依頼内容を確認した後、最下部にある「送信」ボタンを押してください。